مريض السكري والصيام

تعريف: مرض السكري من الأمراض المزمنة، التي يمكن السيطرة عليه بالعلاج والحمية. قامت منظمة الصحة العالمية بتعريفه عام 1979: “ينتج داء السكري عن ارتفاع مزمن لمستوى السكر (الجلوكوز) في الدم فوق المعدل الطبيعي نتيجة لنقص في إفراز هرمون الأنسولين أو عدم فعاليته أو كلا العاملين معًا. وهذا الارتفاع قد يكون وراثياً أو بيئياً أو نتيجة لعوامل كثيرة أخرى”.
يعتبر البنكرياس غدة صماء يقوم بتدبير مستوى السكر في الدم، ويقع في البطن، خلف المعدة، متصل بالأمعاء الدقيقة والطحال، طوله 12.5 – 15 سم، ووزنه 60 – 100 غم. عند ارتفاع مستوى السكر في الدم (بعد تناول الطعام) تقوم خلايا بيتا في البنكرياس بإفراز هرمون الانسولين الذي يُدخل السكر للخلايا ليعود مستوى السكر في الدم للوضع الطبيعي. وعند انخفاض مستوى السكر في الدم (خلال الصيام أو الجوع) يقوم البنكرياس بتحفيز خلايا ألفا بإفراز هرمون الجلوكاجون مما يؤدي الى تحرير السكر من المخازن في الكبد إلى الدم ليعود مستوى السكر لمستواه الاعتيادي.

عوامل الخطورة: هناك عوامل تزيد من احتمال الإصابة بمرض السكري مثل عوامل وراثية تنتقل بالجينات وزواج الأقارب، السمنة وسوء التغذية، الحمل المتكرر، الخمول وقلة الرياضة البدنية، الضغط النفسي، وجود أمراض مزمنة، تقدم الجيل وزيادة معدل الحياة في العقود الاخيرة.

أعراض السكري: يمكن تشخيص المرض من خلال فحص دم بالصدفة، ولكن في العديد من الحالات يتم تشخيصه لظهور بعض الأعراض مثل:
كثرة التبول والاستيقاظ أثناء النوم للتبول. عند ارتفاع معدل الجلوكوز إلى أكثر من 180 ملغم يبدأ بعض السكر بالتسرب عن طريق الكليتين مذاباً بكميات كبيرة من الماء فتكثر كمية البول ويزيد عن معدله الطبيعي.
العطش الشديد وكثرة شرب الماء نتيجة لتكرار التبول وفقدان الماء، يشعر المريض بجفاف وعطش شديد متواصل لتعويض الماء الذي يفرزه ويُفعل مركز العطش في الدماغ.
الجوع الشديد والمستمر: عدم دخول السكر للخلايا يسبب الشعور بالجوع وتفعيل مركز الجوع في الدماغ.
نقص الوزن والهزال: بسبب حرمان خلايا الجسم من المادة المنتجة للطاقة (الجلوكوز)، مما يؤدي إلى تحويل المواد النشوية (الجليكوجين) الموجودة في الكبد والعضلات إلى جلوكوز، لتأمين الطاقة التي يحتاج الجسم إليها. وبعد استنفاذ المواد النشوية يبدأ الجسم بتحويل المواد الدهنية إلى طاقة مما يؤدي إلى نقص الوزن.
الشعور بالتعب والإرهاق والدوخة (دوار) والصداع، عند القيام بجهد بسيط بسبب نقص المادة المولدة للطاقة (الجلوكوز).
الزغللة (تشويش في النظر) وعدم رؤية الشيء بوضوح وذلك جراء تأثير السوائل على عدسة العين.
ولادة أطفال كبيري الحجم بدرجة غير عادية. ونقص وتخلف النمو عند الأطفال.
أعراض جلدية: زيادة قابلية الإصابة بالالتهابات الميكروبية، تظهر الحكة نتيجة تغيرات فسيولوجية في الجلد وتؤدي إلى ضعف مقاومته ومناعته، فيصبح الجلد عرضة للإصابة بالالتهابات خاصة بين الفخذين.
أعراض اخرى: جفاف الجلد والفم، التنميل أو الشعور بوخز بكفي القدمين، كثرة العرق، الرُعاش (رجفة في الجسم)، الضعف الجنسي، تسرع دقات القلب، قلة الاستيعاب، فقدان الوعي والسقوط.

أنواع السكري: هناك عدة أنواع من السكري، أهمها:
السكري نوع 1: كان يدعى بالداء السكري المعتمد على الأنسولين أو سكري الفتيان أو الصبيان. يمثل %10 من مرضى السكري. بسبب عوامل بيئية أو التهابات فيروسية أو جينات وراثية أو مضادات ذاتية تدمر خلايا بيتا في البنكرياس مما يؤدي إلى نقص حاد بالأنسولين في الدم. على المرضى تعاطي حُقن الأنسولين منذ التشخيص ولا يمكن إعطاء الأنسولين عن طريق الفم لتلفه في الجهاز الهضمي. عدم السيطرة على سكر الدم يؤخر من معدل نمو الأطفال.
السكري نوع 2: كان يدعى السكري الغير معتمد على الأنسولين أو سكري الكبار أو البالغين ويمثل 90% من مرضى السكري. لا يوجد لديهم نقص في إفراز الأنسولين من جزر لانجرهانز ولكن الخلايا المستقبلة للأنسولين في الجسم لا تستجيب له (مقاومة). يوجد عامل الوراثة وتاريخ عائلي للمرض، السمنة، يُشخص لدى الإناث أكثر من الذكور.
سكري الحمل: يصيب %4-%3 من النساء الحوامل. يجب فحص نسبة السكر بالدم لدى جميع الحوامل في الأسبوع 24- 28 من الحمل. يزول بعد الولادة ولكن لدى %50 من مرضى سكري الحمل تصاب بسكري نوع 2 في فترة لاحقة من حياتهن. من العوامل المساعدة: وجود حالات في العائلة، ولادة سابقة لأطفال بوزن عالي، تقدم السن، السمنة.

تشخيص السكري: يتم تشخيص المرض بوجود احدى الحالات التالية:
علامات مثل التبول الشديد، العطش وفقدان الوزن مع سكر في الدم فوق 200% خلال الفحص العادي بالصدفة.
فحصي دم خلال يومين مختلفين بالصوم من الوريد (ليس الأصبع) مع نسبة سكر فوق 126%.
فحص تحميل السكر (بعد تناول 75 غرام من الجلوكوز) ومستوى السكر بالدم بعد ساعتين من 200% فما فوق.
مستوى السكر في الدم صائماً (8 ساعات على الأقل بدون طعام) أعلى من أو يعادل 126%.

علاج السكري: يجب موازنة مستوى السكر في الدم لمنع أعراض المرض الحادة مثل نقص أو زيادة السكر في الدم وكثرة التبول والعطش، ولمنع حدوث المضاعفات المزمنة لمرض السكري مثل إصابة القلب والكلى والأعصاب، ومن أجل النمو الطبيعي والوزن المثالي.
العلاج بالعقاقير:
أدوية تزيد من حساسية الجسم للأنسولين و/أو تقلل من إنتاج السكر من الكبد (مثل أفانديا وجلوكوفاج).
أدوية تحفز البنكرياس لإنتاج المزيد من الأنسولين (مثل دأونيل ونوفونورم).
أدوية تعيق استيعاب النشويات وتقلل من دخولها للدم (مثل البرانداز).
العلاج بالأنسولين: يؤثر على بعض الخلايا لاستيعاب السكر، وعلى الكبد ليزيد من تصنيع الجلوكاجون. يُصنع من البقر والخنزير والانسان بتركيز 100 وحدة لكل مليلتر. يعطى بالحقن أو المضخة. يُعالج به السكري نوع-1 وكذلك نوع-2 في الحالات: فترة الحمل، ضغط نفسي أو عندما لا تنجح الحمية والأدوية بتوازن السكر.

مضاعفات المرض:
مضاعفات حادة:
انخفاض نسبة السكر بالدم: يحدث الانخفاض لأحد الأسباب الآتية: زيادة جرعة الأنسولين، حقن الأنسولين في العضلة، عدم تناول الطعام في الوقت المحدد، نقص نسبي في كمية الطعام وزيادة في المجهود البدني. مستوى السكر بالدم أقل من 50 ملغ. خلايا الاعصاب خاصة اعصاب الدماغ، هي أكثر الخلايا تأثرا بقلة كمية الجلوكوز (السكر). يمكن حدوثها بسرعة وبحاجة لتدخل سريع. يجب إعطاء السكر وبعد توازنه إعطائه الطعام. استمرار انخفاض نسبة السكر في الدم قد تؤدي الى ظهور أعراض أكثر خطورة مثل تشنجات عصبية وفقدان الوعي.
ارتفاع بمستوى السكر: يحدث في الحالات: قلة الحركة البدنية أو عدم القيام بالتمارين المعتادة بدون زيادة في الأنسولين أو الأقراص لعلاج السكري، تناول كمية كبيرة من الطعام، عدم أخذ علاج السكري، الاصابة بالتهاب حاد، الوقوع تحت ضغط نفسي. العلاج بتناول حقنة أنسولين أو عقاقير والقيام بالرياضة الجسدية.
مضاعفات مزمنة:
اعتلال الشبكية السكري: عوامل تزيد من شدة اعتلال الشبكية السكري مثل ارتفاع ضغط الدم، التدخين، ارتفاع الدهون في الجسم، والحمل.
اعتلال الكلية السكري: تصيب %40-%30 من مرضى السكري نوع-2. في أمريكيا أكثر من 7.5 مليون مريض. تسبب في إفراز الالبومين في البول وضرر لعمل الكلى حتى فشل كلوي شامل. من مسبباته: ضغط الدم العالي، عدم اتزان مستوى السكر في الدم، مستوى دهنيات عالي في الدم، وجود بروتين والبومين في الدم.
مضاعفات أخرى: تصلب الشرايين ومنها الجلطة القلبية والدماغية، اعتلال الأعصاب والتنمل في القدمين.

مرض السكري والصيام: يمكن تحمل صيام شهر رمضان المبارك عند أغلب مرضى السكري بدون حدوث تغيرات مهمة في ضبط السكر. لا يحدث في معظم المرضى المُتابعين طبياً والمُلتزمين بالعلاج مُضاعفات حادة سواءً نقص أو زيادة السكر في الدم ويعتمد تدبير مرضى السكري في شهر رمضان الكريم على ثلاثة عوامل: تعديل جرعات الأدوية والأنسولين، ضبط الحمية والانتباه إلى كمية الطعام في الوجبات وانتظامها، وتقليل الجهد البدني أثناء النهار وخاصة فترة ما بعد الظهر.
على الطاقم الطبي المرافق لمريض السكري أن يتساءل: هل نسمح لمريض السكري بالصيام ان رغب في ذلك؟ هل يمكن أن يصوم بأمان؟ كيف يمكن أن نساعده إذا صام؟ هل يمكن مراقبة سكره في البيت؟ هل يحقق المريض أي فائدة طبية من الصيام؟ هل يسبب له الصيام أي أذى أو ضرر؟

فتوى صيام رمضان والسكري: أقر مجمع الفقه الإسلامي، قرار رقم 183 (9/19)، بشأن مرض السكري والصوم المنعقد في دورته التاسعة عشرة في إمارة الشارقة من 26 – 30 نيسان 2009م فتوى شاملة لصيام مريض السكري. وكان ذلك من خلال تقسيم مرضى السكري إلى 4 فئات:
الفئة الأولى: حدوث هبوط السكر الشديد خلال الأشهر الثلاثة التي تسبق شهر رمضان. المرضى الذين يتكرر لديهم هبوط وارتفاع السكر بالدم. المرضى الذين تتكرر لديهم حالات هبوط السكر الشديد ولفترات طويلة (فقدان الإحساس بهبوط السكر). المرضى المعروفون بصعوبة السيطرة على السكري لفترات طويلة. حدوث مضاعفة (الحماض السكري الكيتوني) أو مضاعفة (الغيبوبة السكرية) خلال الشهور الثلاثة التي تسبق شهر رمضان. السكري من النوع الأول. الأمراض الحادة الأخرى المرافقة للسكري. مرضى السكري الذين يمارسون مضطرين أعمالاً بدنية شاقة. مرضى السكري الذين يجرى لهم غسيل كلى. المرأة المصابة بالسكري أثناء الحمل.
الفئة الثانية: المرضى ذوو الاحتمالات الكبيرة نسبيا للمضاعفات نتيجة الصيام والتي يغلب على ظن الأطباء وقوعها وتتمثل أوضاعهم المرضية بحالة أو أكثر مما يأتي: الذين يعانون من ارتفاع السكر في الدم كأن يكون المعدل (180 -ـ 300 مغم/ دسل)، ونسبة الهيموغلوبين السكري تجاوز 10. المصابون بقصور كلوي. المصابون باعتلال الشرايين الكبيرة (كأمراض القلب والشرايين). الذين يسكنون بمفردهم ويعالجون بواسطة حقن الأنسولين أو العقارات الخافضة للسكر عن طريق تحفيز الخلايا المنتجة للأنسولين في البنكرياس. الذين يعانون من أمراض أخرى تضيف أخطارا إضافية عليهم. كبار السن المصابون بأمراض أخرى. المرضى الذين يتلقون علاجات تؤثر على العقل.
حكم الفئتين الاولى والثانية: حالات هاتين الفئتين مبنية على التأكد من حصول الضرر البالغ أو غلبة الظن بحصوله بحسب ما يقدره الطبيب الثقة المختص، فيتعين شرعا على المريض الذي تنطبق عليه إحدى الحالات الواردة فيهما أن يفطر ولا يجوز له الصيام، درءًا للضرر عن نفسه، لقوله تعالى: (وَلاَ تُلْقُواْ بِأَيْدِيكُمْ إِلَى التَّهْلُكَة) (البقرة: 195)، وقوله تعالى: (وَلاَ تَقْتُلُواْ أَنفُسَكُمْ إِنَّ اللّهَ كَانَ بِكُمْ رَحِيمًا) (النساء: 195)، كما يتعين على الطبيب المعالج أن يبين لهم خطورة الصيام عليهم، والاحتمالات الكبيرة لإصابتهم بمضاعفات قد تكون – في غالب الظن – خطيرة على صحتهم أو حياتهم. وعلى الطبيب أن يستنفد الإجراءات الطبية المناسبة التي تمكن المريض من الصوم دون تعرضه للضرر. تطبق أحكام الفطر في رمضان لعذر المرض على أصحاب الفئتين الأولى والثانية عملاً بقوله تعالى: (فَمَن كَانَ مِنكُم مَّرِيضًا أَوْ عَلَى سَفَرٍ فَعِدَّةٌ مِّنْ أَيَّامٍ أُخَرَ وَعَلَى الَّذِينَ يُطِيقُونَهُ فِدْيَةٌ طَعَامُ مِسْكِين) (لبقرة: 184). ومن صام مع تضرره بالصيام فإنه يأثم مع صحة صومه.
الفئة الثالثة: المرضى ذوو الاحتمالات المتوسطة للتعرض للمضاعفات نتيجة الصيام ويشمل ذلك مرضى السكري ذوي الحالات المستقرة والمسيطر عليها بالعلاجات المناسبة الخافضة للسكر التي تحفز خلايا البنكرياس المنتجة للأنسولين.
الفئة الرابعة: المرضى ذوو الاحتمالات المنخفضة للتعرض للمضاعفات نتيجة الصيام ويشمل ذلك مرضى السكري ذوي الحالات المستقرة والمسيطر عليها بمجرد الحمية أو بتناول العلاجات الخافضة للسكر التي لا تحفز خلايا البنكرياس للأنسولين بل تزيد فاعلية الأنسولين الموجود لديهم.
حكم الفئتين الثالثة والرابعة: لا يجوز لمرضى هاتين الفئتين الإفطار، لأن المعطيات الطبية لا تشير إلى احتمال مضاعفات ضارة بصحتهم وحياتهم بل إن الكثير منهم قد يستفيد من الصيام. وعلى الطبيب الالتزام بهذا الحكم وأن يقدر العلاج المناسب لكل حالة على حدة.

اعتبارات عامة والصيام:
مراقبة السكر: على المرضى الذين يتناولون حقن الأنسولين خاصة متابعة مستوى السكر بالدم عدة مرات يومياً.
التوقف عن الصيام: عند الشعور بأعراض انخفاض السكر ( صداع، عرق، ازدواج الرؤية، زيادة ضربات القلب، رعشة بالأطراف) أو قياس مستوى السكر أقل من 60 خلال اليوم، أو مستوى أقل من 70 في الساعات الأولى للصوم وخاصة بعد تناول الأنسولين أو الجليبيتك أو النوفونورم عند السحور، يجب إيقاف الصوم حالاً. وكذلك الإفطار حال وصول مستوى السكر إلى ما فوق 300 لدى سكري الكبار أو 250 مع وجود الكيتون (الاستون) لدى سكري الأحداث. ينصح مرضى السكري بعدم الصيام في حالات المرض بشكل عام مثل حالات الإسهال وارتفاع درجة الحرارة.
التغذية: معظم المرضى يحافظون على وزنهم الطبيعي خلال شهر رمضان. تناول وجبة السحور قبيل بداية الصوم بقليل. يجب الإكثار من شرب الماء والسوائل عديمة السكر لتجنب الجفاف بين الإفطار والسحور. “وَكُلُوا وَاشْرَبُوا وَلا تُسْرِفُوا ” (الأعراف:31).
الرياضة البدنية: يجب عدم الإفراط في النشاطات الجسمانية لمنع حدوث انخفاض حاد بمستوى السكر وخاصة خلال ساعات ما بعد الظهر.
الحمل: خلال الحمل الطبيعي تزيد مقاومة الأنسولين ويقل إفرازه مما يسبب انخفاض حاد بمستوى السكر خلال الصوم وارتفاع حاد بعد تناول الطعام. ارتفاع مستوى السكر يؤثر سلباً على المولود ويسبب التشوهات الخلقية. الصوم خلال الحمل قد يسبب خطورة عالية للجنين والأم الحامل. يفضل عدم صيام الأم الحامل، وفي حال إصرارها على الصوم يجب تقييم وضعها الصحي وبناء برنامج تغذية وحقن أنسولين يناسب وضعها ويهدف لموازنة قصوى لمستوى السكر بالدم.
الاستشارة الطبية: على مريض السكري استشارة طبيب العائلة وممرضة السكري في العيادة لمراجعة الفحوصات والعلاج لتقييم وضعه الصحي وقدرته على الصوم. عليه الحصول على الإرشادات حول المراقبة الذاتية لمستوى السكر، علامات حدوث الانخفاض والارتفاع بمستوى السكر، نظام التغذية السليمة وتناول السوائل، توزيع العلاج الدوائي الجديد ومعالجة الحالات الحادة.
لا ننسى: قياس مستوى السكر بالدم حسب الحاجة، الامتناع عن المجهود الزائد وخاصة قبل الافطار، الاكثار من السوائل ومنع الجفاف، تناول أطعمة تحوي الالياف عند السحور.
وأخيراً، الصوم أو الإفطار هو قرار ذاتي للمريض وحده بعد أن حصل على المعلومات الطبية.

مع تمنياتنا للجميع بالصحة والعافية، صيام مقبول ورمضان كريم.
قاسم بدارنه